SALUD MENTAL PERINATAL: UN DESAFÍO PENDIENTE EN SALUD PÚBLICA
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años el interés por la depresión posnatal (DPN) ha ido en aumento, ya que no solo está en juego la salud mental de la madre, sino que también lo está su vínculo con el bebé y las repercusiones a nivel físico y neuropsicológico que la enfermedad de la madre puede causar sobre la descendencia. Del mismo modo, las consecuencias de la DPN pueden ir más allá y acabar generando condiciones crónicas que afectan las áreas familiar, social y económica de la familia. Asimismo, la evidencia generada hasta la actualidad ha puesto de manifiesto que los niveles altos de síntomas depresivos durante el embarazo pueden estar asociados con un bajo apego materno-fetal. Hay estudios que indican que un bajo apego materno-fetal es un predictor significativo de una peor interacción madre-bebé y de inseguridad en el bebé.
¿CUÁL ES EL PROBLEMA?
El problema es la ausencia de intervención sobre los síntomas de depresión y ansiedad materna durante el embarazo y el posparto, como un factor de riesgo para la aparición de dificultades a nivel social y emocional en la descendencia durante la primera infancia. Por este motivo, es imprescindible que los protocolos de atención psicológica a las gestantes incluyan estrategias de manejo de la sintomatología ansiosa/depresiva durante este periodo vital, que es altamente predictivo de trastornos mentales en el postparto y hasta más allá del primer año. Los problemas asociados a esta carencia son múltiples:
- aumento de reportes de violencia obstétrica durante el trabajo de parto y parto
- multi diagnóstico con otros trastornos en la salud mental materna asociados tales como de Estrés Postraumático, Obsesivo Compulsivo, Psicosis Puerperal, Adaptativo.
- Depresión por Paternidad en la pareja varón
- Trastornos del vínculo de apego madre-bebé
- Trastornos obstétricos que conducen a un aumento de intervenciones e instrumentación durante el parto.
ANTECEDENTES
Durante los últimos años el interés por la depresión posnatal (DPN) ha ido en aumento, ya que no solo está en jugo la salud mental de la madre, sino que también lo está el vínculo con el bebé y las repercusiones a nivel físico y neuropsicológico que la enfermedad de la madre puede causar sobre la descendencia. Del mismo modo, las consecuencias de la DPN pueden ir más allá y acabar generando condiciones crónicas que afectan a las áreas familiar, social y económica de la familia.
Según datos de la Primera Encuesta sobre el Nacimiento en Chile, el índice de cesáreas está fuertemente asociado a prácticas tipificadas como Violencia Obstétrica, expresada en los siguientes indicadores:
- Aumento y Mantención de los índices de cesárea en el sistema de salud pública (hospitales) desde un 26% en 1970 hasta un 39, 8% en 2013 y un 46% en 2026.
- Aumento y Mantención de los índices de cesárea en el sistema de salud privada (clínicas) desde un 53,5% en 1970 hasta un 50,8% en 2013 y un 60% en 2026.
- Asociación entre las cesáreas y ciertas intervenciones obstétricas como el monitoreo fetal continuo, el uso de oxitocina sintética y de anestesia, incluso intervenciones completamente desaconsejadas como el rasurado, el enema, y la maniobra de Kristeller (presión mecánica sobre el vientre); todo ello puede contribuir a explicar lo difícil que ha resultado reducir las cesáreas tanto en el sistema público como privado de salud.
- La rotura artificial de membranas y la episiotomía de rutina han disminuido en hospitales y clínicas, sin embargo aún se reportan en un 40% a 44% de las experiencias de clínicas y hospitales en el periodo 2014-2017, a pesar de que se trata de intervenciones que se recomienda usar de forma justificada y con discreción.
¿POR QUÉ ESTO ES UN PROBLEMA DE SALUD MENTAL PÚBLICA?
- Porque distorsiona e interrumpe la vivencia del parto como un fenómeno fisiológico, transformándolo en una experiencia traumática, eventualmente predictora de trastornos mentales puerperales, trastornos del vínculo madre-bebé, mayor consulta pediátrica y obstétrica en el postparto.
- Porque altera la fisiología neuro-hormonal del parto (en particular la liberación de oxitocina orgánica), que predispone a la madre hacia las actitudes de sensibilidad y disponibilidad hacia la atención de su cría.
- Porque puede conducir a maltrato físico al recién nacido.
- Porque suele conducir a una separación del recién nacido y la madre, impidiendo el contacto piel a piel inmediato que se recomienda.
- Porque retrasa y dificulta el establecimiento exitoso y la continuidad de la lactancia materna.
- Porque aumenta innecesariamente el gasto público y de bolsillo en salud física y mental postparto.
LAS MEJORES PRÁCTICAS REPORTADAS EN OTROS PAÍSES
Las mejores prácticas implementadas por otros países con resultados exitosos en la mantención de un adecuado índice de nacimientos por cesárea y en la prevención de la violencia obstétrica, recomiendan las siguientes alternativas:
EN PROMOCIÓN
- Se trata de un estudio piloto que ha sido bautizado con el nombre de Mothers and Babies (MB) Course. Este programa de intervención se basa en la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la depresión perinatal en población minoritaria y de bajo nivel socioeconómico, que ha demostrado ser efectivo cuando se aplica en formato grupal. Su efectividad también ha sido demostrada cuando se aplica en combinación con los servicios de atención domiciliaria. El MB Course incluye como objetivos controlar los pensamientos negativos, fomentar contactos agradables con otras personas y aumentar la participación en actividades placenteras..
EN PREVENCIÓN
- Implementación de talleres preparto para la madre y su acompañante, estandarizados con base en las mejores evidencias nacionales e internacionales
- Incorporación de protocolos de salud mental para las madres y parejas gestantes
EN ATENCIÓN PRIMARIA
- Cobertura garantizada y prioritaria para el parto personalizado en sistema público y privado
- Paritorios públicos y privados para partos de bajo riesgo
- Atención obstétrica por parte de matronas, un/a por parto, más doula y acompañante significativo según deseo de la madre
- Firma de Consentimiento Informado real acerca de procedimientos obstétricos
- Respeto del Plan de Parto
- Elaboración de Guías Clínicas para la atención del Parto Humanizado
- Seguimiento del puerperio a domicilio por matronas, psicólogas perinatales y asesoras de lactancia materna.
A NIVEL INSTITUCIONAL
- Establecimiento de incentivos a los establecimientos de salud para el cumplimiento de metas OMS en gestación, parto humanizado y puerperio.
- Distinción AMIGO DE LA MADRE Y EL BEBÉ a clínicas y hospitales con los mejores índices respecto a las recomendaciones oficiales del MINSAL para un parto personalizado
EVIDENCIA INTERNACIONAL
- En España, el Observatorio de violencia obstétrica, define este tipo de violencia como “el acto de ignorar la autoridad y la autonomía que las mujeres tienen sobre su sexualidad, sus cuerpos, sus bebés y sus expectativas de embarazo y parto […], así como obviar la espontaneidad, posturas, ritmos y tiempos que el trabajo de parto requiere para desarrollarse con normalidad. También incluye el desprecio de las necesidades emocionales de la madre y del bebé en cualquier momento de la gestación, el parto y el puerperio”.
- Un estudio llevado a cabo por expertos en salud mental perinatal del Massachusetts General Hospital (EUA) muestra que el tipo de parto, y el modo en el que éste es vivido, sí influye en la salud mental materna. Respecto a la depresión posparto (DPP) se ha evidenciado que la baja autopercepción de control en el momento del parto, haber sido víctima de la violencia obstétrica y desregulaciones en la secreción de oxitocina, predicen alteraciones en el estado de ánimo. Hay factores premórbidos, como la edad, la primiparidad y el historial de salud mental, que pueden suponer un riesgo para el desarrollo de psicopatología en el período del posparto, así como la presencia de complicaciones obstétricas durante el parto. Más específicamente, la práctica de la cesárea no planificada aumenta tres veces el riesgo a desarrollar Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) sobre el parto natural.
- A modo de conclusión se puede afirmar que el tipo de parto y la vivencia del mismo están implicados con el estado mental de la madre en el posparto. Las mujeres que han recibido intervenciones obstétricas durante el parto, como la cesárea o el parto vaginal instrumentalizado, desarrollan mayor malestar psicológico. Además, pasar por una Cesárea No Programada (CNP) aumenta la vulnerabilidad de la mujer a sufrir problemas psiquiátricos y, más concretamente, TEPT, porque se percibe una amenaza al propio bienestar.